FICHA DE INSCRIÇÃO

Dias 06 e 07 de Maio de 2000.
Local do curso: Sociedade de Medicina Desportiva do Estado do     Rio de Janeiro (SMDERJ)
Rua Mem de Sá, n° 197 – Centro - Rio de Janeiro (Próximo a Pça. Cruz Vermelha)

NÃO SERÃO REALIZADAS INCRIÇÕES NO DIA DO CURSO.

Nome:____________________________________________________

Endereço:_________________________________________________

Bairro: _______________Cidade: __________________ Estado:___

CEP: _________Tel: (____) ___________ E-mail: _______________

Forma de pagamento: (    )à vista (    ) 2 vezes

Assinante Revista Fisio&terapia: (    ) sim (    ) não

Acadêmico: (    ) Fisioterapeuta (    ) Outros: (    )

Fazer depósito bancário para:

Banco Real, Ag. 0396 - Conta Corrente: 5724449

Favorecido: Leonardo Fernandes Machado

Enviar cópia do depósito bancário junto com a ficha de inscrição para:  Rua Oswaldo Cruz n° 28/1001
Icaraí – Niterói – RJ CEP: 24230-210

Caso opte por esta forma de inscrição, ligue para (0XX21) 9172-2112 e fale com Leonardo.

Outros pontos de inscrição:

HB Fisioterapia: Tel: 295-6811

Livraria do Nílson - CCS UFRJ: Tel 270-0665